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发表论文
作者: 李德志1 李宁2
题目: 高压氧综合治疗放射性脑病临床分析
刊名: 重庆医学
时间: 2009.04
期数: 38(8):899-910
•论 著•
高压氧综合治疗放射性脑病临床分析

李德志1 李宁2
(第三军医大学附属新桥医院:1.肿瘤治疗中心;2.高压氧治疗中心,重庆 400037)

摘要: 目的 探讨高压氧综合治疗放射性脑病的临床疗效和可能机制。方法 采用高压氧治疗放射性脑病15例,与采用常规方法治疗的11例患者对照研究。结果 采用和不采用高压氧治疗的有效率分别为66.66%和54.54%。患者接受的放射剂量与高压氧治疗疗效无明显关系。2个疗程以上高压氧治疗症状改善增加。出现症状后尽快使用高压氧治疗可提高治疗效果。结论 高压氧治疗放射性脑病是有效的治疗方法之一。
关键词:高压氧综合治疗;放射性脑病;

Hyperbaric oxygen treatment for the
radiation encephalopathy in chronic and thorathic spinal cord
Li-dezhi 1, Li-ning 2
(Xinqiao hospital, Third Military Medical University :1.Center of cancer of PLA;2. Center of HBO, Chong qing 400037,China)

Abstract: Objective To investigate the clinical application and machanism of hyperbaric oxygen treatment for the radiation encephalopathy. Methods Comparative study were maded in 12 cases of early radiation encephalopathy with hyperbaric oxygen treatment and 10 cases with routine treament. Results Treatment cffective rates with and without hyperbaric oxygen treatment were 66.66% and 54.54%. No closed relationship between radiaton doses and resulte of hyperbaric oxygen treament. There are higher probability of cure rate when two course of hyperbaric oxygen treatment was maded The higher probability of cure rate will be when earler uses of hyperbaric oxygen treatment. Conclusion Hyperbaric oxygen treatment is one of the effective treatment mathods for the radiation encephalopathy.
Key words: radiation encephalopathy; hyperbaric oxygen treatment

放射性脑病(radiation encephalopathy,ER)是头颈部恶性肿瘤接受放射治疗后常出现的并发症之一。常见于鼻咽癌放疗后长期存活的患者。放射性脑病一旦出现,严重影响患者的生存质量。本文回顾了我院2000年6月至2007年6月间采用高压氧综合治疗的15例放射性脑病患者与同期采用常规方法治疗的11例患者对照,结合复习文献报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组15例患者,男13例,女4例,年龄34-65岁。均为鼻咽癌患者。放射性脑病发生部位为双侧颞叶。鼻咽癌患者双颞叶受照射剂量为56-70Gy/28-35次,常规照射。放射性脑病症状出现时间为治疗后8~56个月。主要症状体征有:神志恍惚、表情淡漠、记忆力减退、计算能力减退、多语、头痛、头晕、定向障碍、行为异常、性格改变等,严重者四肢麻木、运动障碍、生活不能自理。从首发症状出现到就诊时间分别为2个月者2例,4个月者3例,6个月以上者10例。CT平扫检查见照射野内均匀低密度区,周围血管性水肿,边界不清;增强时无强化或轻微周边强化。MRI检查提示受照射区域不同范围的点状或片状信号异常,T1W1为低信号为主,T2W1为高信号;鼻咽癌的颞叶损伤可见病变周围为大片状不规则如指状低信号水肿区。确诊依据:脑部接受放疗病史,一定的潜伏期,照射区域典型的MRI改变并排除肿瘤转移,上述典型的临床症状。
1.2 治疗方法 2000年以前治疗了11例放射性脑病。治疗采用每天给予脑活素20ml静滴,连用4周。其他治疗包括激素、丹参、低分子右旋糖酐、神经营养药、血管扩张药等。头痛严重的患者酌情给予甘露醇脱水以降低颅内压对症治疗。治疗2周后有效者,逐渐减少激素用量,维持激素治疗2个月以上。高压氧组在以上治疗一周后开始加用每日一次的高压氧治疗。
1.3 高压氧治疗 采用烟台冰轮高压氧舱有限公司制造的YC32110/0.3-26型医用高压舱治疗。检查无禁忌证之后,采用1级供氧装置,0.2Mpa氧,吸纯氧30min*2,间隔10min,每日1次,10次为1疗程,两疗程间隔3~5天。2例患者接受了1个疗程,6例患者接受了2个疗程,4例患者接受了3个疗程,3例患者接受4个疗程。重症患者有医护人员和家属陪舱,加强患者在舱内的各项护理工作和观察患者的病情变化。高压氧治疗期间同时辅以以上常规治疗。
1.4 疗效评定 治愈:症状、体征完全消失,生活自理;显效:症状、体征基本消失,生活自理;有效:症状、体征好转,生活基本自理;无效:症状、体征无改善或继续加重,生活部分自理。结果统计采用卡方检验。
2 结 果
2.1 12例患者治疗后3个月随访,治愈7例,有效4例,无效1例,有效率91.6%(11/12)。
2.2 脑部患区接受放射剂量与高压氧治疗疗效的关系,见表1。

表1 鼻咽癌患者颞叶接受放射剂量与高压氧治疗疗效的关系
受照射剂量 例 数 治 愈 有 效 无 效 有效率
56Gy 1 0 1 0 100%
66Gy 12 3 7 2 83.33%
70Gy 2 0 2 0 100 %
合 计 15 3 10 2 86.66%
2.3 高压氧治疗疗程次数与疗效的关系,见表2。
表2 高压氧治疗疗程次数与疗效的关系
高压氧疗程 例 数 治 愈 有 效 无 效 有效率
1 2 0 0 2 00.00%
2 6 0 5 1 83.33%
3 4 1 1 2 50.00%
4 3 2 1 0 100.0%
合 计 15 3 7 5 66.66%
2.4 高压氧治疗与非高压氧治疗放射性脑病的疗效比较见表3。
表3 高压氧治疗与非高压氧治疗放射性脑病的疗效比较见
治疗方法 例 数 治 愈 有 效 无 效 有 效 率
高压氧综合治疗 15 3 7 5 66.66%
常规 综合治疗 11 1 5 5 54.54%
以上结果显示,高压氧治疗放射性脑病总有效率为66.66%,而常规治疗有效率54.54%,前者好于后者。但无统计学差别。脑部患区接受放射剂量多少与高压氧治疗疗效无明显关系。辅助2个疗程以上的高压氧治疗有效率增加。出现症状后尽快使用高压氧治疗可提高治愈机会。
3 讨 论
放射性脑病(radiation encephalopathy,ER)常发生于接受放疗后几月或几年内。多因照射区域的脑组织受到较大剂量照射所致。鼻咽癌在临床上首选放疗或以放疗为主的综合治疗,常规鼻咽癌的照射野包括鼻咽周围的重要器官,包括大脑颞叶、脑干、垂体、颅神经和颈段脊髓。放射性脑损伤是鼻咽癌放疗后的严重后遗症之一。一旦出现放射性脑损伤,有近1/3的患者会因此死亡。其发生机理尚未完全明确,可能的原因有三种学说[1]:(1)血管损伤机制:放射线会造成正常脑组织的毛细血管增厚,管壁透明样变性,内皮增生并形成血管闭塞;放射后早期血管内皮细胞核固缩、核碎裂,内皮细胞凋亡使血脑屏障破坏,产生血管性脑水肿。血管损伤是时间依赖性的,它随着时间延长和剂量增加逐渐加重。 (2) 胶质细胞损伤学说:放射线直接损伤脊髓的神经组织,使脊髓内白质发生脱髓鞘变化;(3)免疫反应学说:当星形胶质瘤细胞和小胶质瘤细胞受到放射性损伤时,会分泌一些细胞因子,如血管内皮细胞生长因子(VEGF)、血管紧张素、TNF-a等因子,VEGF可能会提高微血管通透性和产生水肿,TGF在形成纤维化机制中发挥着关键作用;另外,IL-1bB就可以参与脑局部炎症反应。细胞因子之间的相互作用也会造成局部脑损伤。放射性脑病的诊断首选MRI检查,早期表现为脑水肿,T1WiI上呈低信号,T2WI和质子密度加权像时呈高信号,可无或有轻度占位效应,晚期形成液化坏死时,则会出现清楚的清楚的T1WiI上呈低信号,T2WI高信号。尽管如此,放射性脑坏死与肿瘤复发及感染性病变在传统性MRI上常不能区别。此时可采用灌注加权成像、MRS、MRP等方法进一步确诊。PET在鉴别脑肿瘤复发和放射性脑坏死方面也优于CT和MRI【1】。从大多数作者的观点,放射性脑病的诊断有如下几点:(1)有原发肿瘤放射治疗史;(2) 大多有潜伏期,病灶在放射野内,MRI表现、受损症状和体征与放疗部位相符;(3)急性期或慢性期MRI有以上所述的主要表现;(4)排除肿瘤复发和转移。
治疗放射性脑病是高压氧治疗的适应证之一[2、3]。高压氧治疗放射性脑病的可能机制是:在高压氧条件下,血中氧的溶解量显著增加,随之而来的是氧的有效弥散的半径加大,弥散深度和广度增加,明显改善了放射损伤组织的微循环和血流流变性。另外,在高压氧状态下,可促进新生血管生成,加速了侧枝循环的建立,从而改善了组织的缺血,缺氧。是受损害的组织得以恢复。高压氧还可使血管收缩,降低血管通透性,可有助于消除局部肿胀。
放射性脑病治疗的关键在早,早期主要是脑组织充血、水肿、脱髓鞘以及神经细胞变形等改变;晚期可出现进行性神经功能障碍、颅压增高症状明显及定位体征,MRI有广泛脑水肿和占位效应,可手术切除坏死组织。有作者认为:当肿瘤复发与放射性脑坏死难以鉴别,病灶有占位效应时,亦应积极手术切除病灶,以提高患者的生存质量和生存期【4】。
放射性脑病常规的治疗方法[5]是采用大剂量的糖皮质激素、神经营养药、血管扩张药、大剂量维生素以及活血化瘀中药等以减轻脑脊髓组织水肿,但效果都不理想。治疗时间长,激素长期使用副作用大。本组15例放射性脑病损伤患者采用高压氧治疗后有效地抑制了病情进一步发展,使症状改善,提高了治疗效果。作者认为高压氧治疗可作为放射性脑病有效治疗方法之一,在常规治疗的基础上发挥作用。通过本组治疗体会到,采用高压氧治疗放射性脑病易早,2个以上疗程对改善甚至消除症状有较好帮助,急性期先用激素结合B族维生素及脱水治疗有助于减轻水肿,为尽早开始高压氧治疗创造条件。

参考文献:
[1] 刘征华综述,陈韵彬审校,鼻咽癌放射性脑损伤影像学表现研究进展,现代医用影像学,2006,15(2):90-92
[2] 李 宁 高压氧与癌症, 重庆医学,2004年,33(3):369-370
[3] 杨益主编, 高压氧治疗基础与临床,上海科学技术出版社,2005年6月。
[4] 任年军,何正文,高洪波,等,放射性脑病手术治疗临床分析,医学临床研究,2007,24(11):2004-2005
[5] 秦继勇,李康明,鞠云鹤等,鼻咽癌放射治疗后放射性脑损伤的诊断及防治,现代肿瘤医学,2006,14(8):942-943
 
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