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发表论文
作者: 李宁
题目: 83例老年人高血压危象救治的临床体会
刊名: 重庆医学
时间: 2010.04.30
期数: 39(8):976
•经验交流•
83例老年人高血压危象救治的临床体会
王梅1,李宁2△,乔着意1,王兴志1
(1.解放军324医院急诊科,重庆400020;2.第三军医大学新桥医院高压氧科,重庆400037)


摘 要:目的:老年高血压临床症状及特点与中青年高血压有显著不同,在诊断治疗老年高血压中应注重老年人的病理生理特点及老年高血压特殊机制,对老年人高血压危象患者施行个体化救治。方法 选择老年人(65-82岁)高血压危象患者83例,发病前均有高血压病史,其中伴脑出血后遗症9例,陈旧性心肌梗死3例。结果 83例老年人高血压危象患者均得到及时合理救治。结论 在老年高血压危象的救治中尽量详尽采集病史,在降血压药物的选择、给药及途径充分考虑老年人特点,合理用抗高血压药物,防止靶器官持续损害。
关键词:高血压危象; 老年; 急诊救治
高血压危象是指原发性或继发性高血压患者在疾病的发展过程中,或在某些诱因作用下,出现血压显著地或急剧升高(通常舒张压>120mmHg)心、肾、视网膜等重要靶器官功能损害甚至衰竭,必须及时处理。急诊救治是挽救生命,提高救治成功率的关键阶段,而老年高血压患者临床症状及特点与中青年高血压有显著不同,在救治中应注重老年高血压的病理生理特点及特殊机制进行治疗,降低心血管病的死亡和病残的总危险[1]。2005-2008年我院对83例老年人高血压危象患者施行救治,取得了满意效果。
1. 临床资料
1.1 一般资料:本组男性:43例,女性:37例,年龄65~82岁,平均年龄72岁。发病前均有高血压病史,其中伴脑出血后遗症9例,陈旧性心肌梗死3例。常因紧张、精神创伤、寒冷、内分泌功能紊乱等诱发。
1.2 临床表现:收缩压>200mmHg,舒张压>120HmmHg。常伴植物神经失调症状,如烦躁不安、心悸、多汗、面色苍白、手足发抖、呼吸困难等表现,可伴心、肾功能衰竭心绞痛症状。神经系统局灶性症状如阵发性或持续性一侧肢体发麻,偏瘫失语,偏盲等。
1.3 接诊患者后立即进行心电监护,观察血压、心律及心率的变化。具体措施:持续低流量吸氧,对有紧张焦虑者给予安定10mg肌注;快速建立静脉通道;抽搐、昏迷患者用口(鼻)咽通气管,保持呼吸道通畅;给予降压药物治疗。
2. 高血压危象的治疗
2.1 治疗原则:
参考高血压危象病例既往血压水平,治疗依从性和血压控制情况,是否有诱因、目前血压水平及靶器官损害等,合理制订个体化处理方案,以获得最佳临床效益。
2.2 治疗目标:
降压治疗的目的是通过降低平均动脉血压来预防靶器官的损害。降压幅度要根据病人的基础血压和临床情况而定,应当考虑到降压对病人无害。对老年高血压危象病人,需在严密监测下通过静脉内给药迅速控制血压(但并非降至正常水平)。
2.3 选择药物:
2.3.1 院外急救或无条件静脉滴注时可先用舌下含服或口服降压药:(1)卡托普利:25~50mg舌下含服。30分钟内血压下降,维持3小时。本药特点是增加剂量不一定提高疗效,基础血压越高降压幅度越大。它同时扩张静脉,故尤适用于伴心衰的病人。(2)氯丙嗪:采用氯丙嗪25mg舌下含服,其降压作用5分钟开始,60分钟达高峰,持续6小时,其降压迅速,安全有效,简便易行。(3)硝苯地平:舌下含服或口服硝苯地平降压,因为给药后血压的迅速降低可能诱发脑、肾和心肌缺血[3],老年人更不能耐受。因此对高血压危象病人尽量不使用硝苯地平。
还可选用其他口服的降压药:硝酸甘油、尼卡地平、柳氨苄心定、可乐定、速尿等。
2.3.2 静脉用药:(1)尼卡地平:第二代二氢吡啶钙通道阻滞剂,对血管有选择性作用,有很强的扩张心、脑血管作用;可以减少高血压危象患者心、脑缺血。经静脉滴注5~10 min起效,持续作用时间4—6 h。初始剂量为5 mg/h,每5 min增加2.5mg/h,直到最大剂量15 mg/h,持续给药至血压达到理想控制增加每搏输出量和冠状动脉血流量,同时对维持心肌的血氧平衡具有很好的效果。在冠状动脉疾病和收缩功能不全引起的心衰患者使用有很好地治疗效果。尼卡地平还可以缓解脑缺血。鉴于老年高血压危象患者常合并有冠心病、慢性心功能不全及心脏传导障碍,要特别注意其用量、药物浓度和急性心衰的表现,密切观察患者血压、心率、心律、呼吸等生命体征。(2)硝酸甘油:通过扩张静脉来降低心脏的前负荷和减少心输出量降低血压,由于对动脉血管的作用不明显,所以在高血压危象患者的作用并不明显;但可以用于严重高血压、急性冠脉综合征、肺水肿、冠状动脉搭桥术后患者的治疗。初始剂量为5ug/min,最大滴注速度为100 ug/min。2~5 min起效,作用时间为5~10 min。硝酸甘油的主要不良反应是脑血管扩张引起头痛、心动过速等不良反应。(3)硝普钠:治疗高血压危象的理想药物,因为它对动静脉平滑肌均有直接扩张作用,降低心脏前后负荷。作用极快(数秒钟内),作用时间为1~2min,半衰期为3—4 min。所以停药1~10 min内血压几乎就能立即恢复到给药前水平。由于硝普纳需避光滴注,长期使用会产生致命性物质氰化物,如果应用其它降压药同样有效,尽量避免使用硝普钠。
静脉降压药还可选用柳氨苄心定、酚妥拉明、艾司洛尔、依那普利。
3.结果
急诊救治的83例老年高血压危象病人,其中7例病人血压平稳下降,临床症状缓解,门诊治疗康复;其余患者住院前血压均有效降低10%-15%,得到合理有效救治,其中收入神经内科48例、心内科25例、神经外科3例,接受了相关科室规律的院内治疗。
4.讨论
在老年高血压危象的救治中,用药的首要条件是安全性和有效性,应个体化治疗减轻药物对机体的损害;预防和减轻高血压对靶器官的损害改善患者的生活质量,降低心血管的发病率和死亡率。
根据降压治疗的急迫程度,将老年高血压危象分为高血压急症和高血压次急症两大类。高血压急症患者有严重的急性或进行性靶器官损害的证据,需要在1小时之内迅速降低血压通常采用静脉用药。高血压次急症患者就诊时没有或仅有轻微的靶器官损害,需要24小时内降低血压。
老年人常见的高血压急症多是由过度劳累、紧张、情绪激动所诱发,血压升高尤以舒张压升高为主,舒张压大多>120-140 mm Hg,主要包括①高血压脑病:剧烈头痛、头晕、视神经乳头水肿、出血和渗出等。②高血压并颅内出血:合并脑水肿、颅内高压加重并压迫正常脑组织,易出现脑疝,迅速死亡。③高血压并急性肾衰:高血压可损害肾脏小动脉和微小动脉可诱发肾脏病理变化,导致肾功能恶性发展致尿毒症。④高血压并急性左心衰:高血压对心脏损害有两方面,即心肌肥厚和冠状动脉病变。高血压可使冠状动脉储备功能下降,致舒张功能和收缩功能出现障碍,加重了心肌的负荷并增加氧耗量,加重心衰。⑤高血压并不稳定心绞痛或急性心肌梗死:严重的冠状动脉供血不全发展并可导致冠脉完全闭塞,致急性心肌梗死,危及生命。因此老年高血压危象应降血压至安全水平,以免靶器官严重损害的发生。
由于老年人压力感受器调节血压敏感性降低,而动脉壁僵硬度增加,顺应性降低[4],老年高血压危象的降压过程中应注意降压程度和速度。
原血压过高者可不必完全达到正常为治疗目的,老年患者血管顺应性差,加压反射迟钝,过快过度降低血压会导致心、脑、肾血流急剧减少引起重要脏器灌注不足。高血压危象需立即治疗,在最初1小时内将血压最大降低20%,若下降达基线水平的40%则可出现脑血流的低灌注,或将舒张压降低至100-110mmHg;而对于发病前血压正常的患者,可以将血压迅速降至正常水平。高血压并发颅内出血的过度降压可导致脑血液灌注量下降,在临床上,在脑出血的急性期,如收缩压>210mmHg或舒张压>110mmHg方可考虑应用降压药,一般降至用药前30%。若降压时产生或加重局部神经系统症状则不应使血压降得过低过快。蛛网膜下腔出血的治疗应以不影响患者意识和脑血流灌注量为原则。老年高血压并急性左心衰时治疗目的控制血压减轻压力负荷,减轻心衰是过重的容量负荷,增加心排血量,减少脏器淤血。高血压并发肾功能不全时应选用对肾脏有保护作用ACEI或ARB类药物。应避免使用节后神经元抑制剂利血平、胍乙啶,在高血压危象情况下,效果差儿不良反应大。
总之,在老年高血压危象的救治中尽量详尽采集病史,在降血压药物的选择、给药及途径充分考虑老年人特点,合理用抗高血压药物,防止靶器官持续损害。

参考文献
[1] 张宇清,刘国仗. 中国高血压防治指南(试行本摘要)。中华内科杂志,2000,39(2):140.
[2] 季曙明,唐政. 高血压危象的诊断和治疗现状.肾脏病与透析肾移植杂志,2007,16(2):162—169.
[3] Huysmans Kr,Sluiter HE,Thien TA ,et a1. Acute treatment of hypertenisve crisis with nifed ipine.Br J Clin Pharnwcol,1983,16:725— 727.
[4]唐新华.老年高血压的个体化治疗。实用老年医学2003,17(4):178.
 
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